외래진료 연 365회 초과 시, 본인부담 90%로 상향 7월부터 시행 ... 7월부터 바뀌는 것

 

 

서울 한 대학병원을 찾은 환자들이 진료를 위해 접수를 하고 있다. 국민 평균에 비해 지나치게 외래이용이 높은 사람들의 불필요한 의료이용을 방지하기 위해 정부가 관리에 나선다.

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외래진료 연 365회 초과 시, 본인부담 90%로 상향...7월부터 시행

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복지부 “본인부담차등화, 불필요한 의료남용에 대한 관리 강화 위한 것”

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7월 1일부터 본인부담차등화, 재가 의료급여 전국 확대 등 시행

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상병수당 3단계 시범사업, 충북 청주·충남 홍성, 강원 원주 추가

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[현대건강신문=김형준 기자] #사례1. ㄱ씨는 주사, 기본물리치료 등 통증 치료를 위해 1일 평균 7개의 의료기관을 방문하는 등 연간 2,535회 외래진료를 받았다. 이는 국민 평균의 약 36배에 이르는 것이다.

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#사례2. ㄴ씨는 주사, 침구술 등 통증 치료를 위해 1일 평균 5.1개의 의료기관을 방문하는 등 1,856회 외래진료, 이로 인해 국민건강보험공단(건보공단) 부담금이 2,500만 원 발생했다.

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이처럼 국민 평균에 비해 지나치게 외래이용이 높은 사람들의 불필요한 의료이용을 방지하기 위해 정부가 관리에 나선다.

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보건복지부(복지부)는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해올해 7월 1일부터 연(年) 365회 초과한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정(이하 본인부담차등화)한다고 밝혔다.

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정부는 지난 2월 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료분야에 대한 보상을 강화하는 동시에, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료 남용에 대해서는 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시한 바 있다.

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복지부는 그 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안하여, 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 됐다고 밝혔다.

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본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과한 366회부터 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일~12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

 

다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여, 현행 수준의 본인부담률을 적용할 예정이다.

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본인부담차등화의 주요내용은 △약 처방일수 △입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일~12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

 

다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정해, 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.

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세부적으로, △아동 △임산부 △중증질환자 △희귀·중증난치질환 등의 산정특례자 로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 건강보험공단 내 ‘과다의료이용심의위원회’를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.

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복지부는 “앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 건보공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다”고 설명했다.

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의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

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이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며, “앞으로, 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정”이라고 밝혔다.

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7월 1일부터 바뀌는 것은 또 있다. 복지부는 지난 2019년부터 시범사업으로 운영해온 재가 의료급여 사업을 7월부터 본 사업으로 전환하여, 전국 229개 지역으로 확대한다고 밝혔다.

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재가 의료급여 사업은 ‘장기간 입원 후 퇴원’하는 의료급여 수급자에게 의료·돌봄·식사 등 필요한 서비스를 제공하여 원활한 지역사회 정착을 지원하는 사업이다.

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지원 대상자는 1개월 이상 장기입원 중이지만 의료적 필요가 낮아 퇴원 가능한 의료급여 수급자로, 필요도 조사를 통해 돌봄 계획을 수립한 다음, 해당 계획에 따라 의료·돌봄·식사·이동 지원의 필수 서비스와 주거 환경 개선·복지용품 및 냉난방 용품 제공 등의 선택 서비스를 제공받을 수 있다.

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상병수당 시범사업 지역도 4개 지역이 추가돼 총 14개 지역으로 늘어난다.

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복지부는 7월 1일부터 상병수당 3단계 시범사업을 4개 지역에서 추가로 시행한다고 밝혔다. 이번에 추가되는 지역은 충북 충주시, 충남 홍성군, 전북 전주시, 강원 원주시 등이다.

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상병수당이란 근로자가 업무와 관련 없는 부상·질병으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 제도로, 2022년 7월 4일부터 서울 종로구 등 10개 지역을 대상으로 2년간 13,105건이 지급되었으며, 평균 18.7일간 평균 86만 원이 지급되었다.

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이번 3단계 시범사업에는 또 취업자 기준을 완화하고, △소득·재산 기준 폐지 △최대보장일수 확대 등의 제도 개선도 추진된다.

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이중규 건강보험정책국장은 “지난 2년간 1만 3천여 건의 상병수당 지급을 통하여 업무 이외의 부상이나 질병으로 근로를 할 수 없게 된 분들이 아프면 쉴 권리를 보장받았다”며 “복지부는 3단계 시범사업 지역 추가를 통하여 총 14개 지역에서 더 많은 주민들이 혜택을 보실 수 있도록 차질없이 운영해 나가겠다”고 밝혔다.

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