서울 한 대학병원을 찾은 환자들이 진료를 위해 접수를 하고 있다. 국민 평균에 비해 지나치게 외래이용이 높은 사람들의 불필요한 의료이용을 방지하기 위해 정부가 관리에 나선다.
외래진료 연 365회 초과 시, 본인부담 90%로 상향...7월부터 시행
복지부 “본인부담차등화, 불필요한 의료남용에 대한 관리 강화 위한 것”
7월 1일부터 본인부담차등화, 재가 의료급여 전국 확대 등 시행
상병수당 3단계 시범사업, 충북 청주·충남 홍성, 강원 원주 추가
[현대건강신문=김형준 기자] #사례1. ㄱ씨는 주사, 기본물리치료 등 통증 치료를 위해 1일 평균 7개의 의료기관을 방문하는 등 연간 2,535회 외래진료를 받았다. 이는 국민 평균의 약 36배에 이르는 것이다.
#사례2. ㄴ씨는 주사, 침구술 등 통증 치료를 위해 1일 평균 5.1개의 의료기관을 방문하는 등 1,856회 외래진료, 이로 인해 국민건강보험공단(건보공단) 부담금이 2,500만 원 발생했다.
이처럼 국민 평균에 비해 지나치게 외래이용이 높은 사람들의 불필요한 의료이용을 방지하기 위해 정부가 관리에 나선다.
보건복지부(복지부)는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해올해 7월 1일부터 연(年) 365회 초과한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정(이하 본인부담차등화)한다고 밝혔다.
정부는 지난 2월 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료분야에 대한 보상을 강화하는 동시에, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료 남용에 대해서는 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시한 바 있다.
복지부는 그 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안하여, 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 됐다고 밝혔다.
본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과한 366회부터 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일~12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.
다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여, 현행 수준의 본인부담률을 적용할 예정이다.
본인부담차등화의 주요내용은 △약 처방일수 △입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일~12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.
다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정해, 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.
세부적으로, △아동 △임산부 △중증질환자 △희귀·중증난치질환 등의 산정특례자 로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 건강보험공단 내 ‘과다의료이용심의위원회’를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.
복지부는 “앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 건보공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다”고 설명했다.
의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.
이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며, “앞으로, 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정”이라고 밝혔다.
7월 1일부터 바뀌는 것은 또 있다. 복지부는 지난 2019년부터 시범사업으로 운영해온 재가 의료급여 사업을 7월부터 본 사업으로 전환하여, 전국 229개 지역으로 확대한다고 밝혔다.
재가 의료급여 사업은 ‘장기간 입원 후 퇴원’하는 의료급여 수급자에게 의료·돌봄·식사 등 필요한 서비스를 제공하여 원활한 지역사회 정착을 지원하는 사업이다.
지원 대상자는 1개월 이상 장기입원 중이지만 의료적 필요가 낮아 퇴원 가능한 의료급여 수급자로, 필요도 조사를 통해 돌봄 계획을 수립한 다음, 해당 계획에 따라 의료·돌봄·식사·이동 지원의 필수 서비스와 주거 환경 개선·복지용품 및 냉난방 용품 제공 등의 선택 서비스를 제공받을 수 있다.
상병수당 시범사업 지역도 4개 지역이 추가돼 총 14개 지역으로 늘어난다.
복지부는 7월 1일부터 상병수당 3단계 시범사업을 4개 지역에서 추가로 시행한다고 밝혔다. 이번에 추가되는 지역은 충북 충주시, 충남 홍성군, 전북 전주시, 강원 원주시 등이다.
상병수당이란 근로자가 업무와 관련 없는 부상·질병으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 제도로, 2022년 7월 4일부터 서울 종로구 등 10개 지역을 대상으로 2년간 13,105건이 지급되었으며, 평균 18.7일간 평균 86만 원이 지급되었다.
이번 3단계 시범사업에는 또 취업자 기준을 완화하고, △소득·재산 기준 폐지 △최대보장일수 확대 등의 제도 개선도 추진된다.
이중규 건강보험정책국장은 “지난 2년간 1만 3천여 건의 상병수당 지급을 통하여 업무 이외의 부상이나 질병으로 근로를 할 수 없게 된 분들이 아프면 쉴 권리를 보장받았다”며 “복지부는 3단계 시범사업 지역 추가를 통하여 총 14개 지역에서 더 많은 주민들이 혜택을 보실 수 있도록 차질없이 운영해 나가겠다”고 밝혔다.