요양병원 ‘족집게 과외’에 줄줄 새는 건강보험료 ... 심평원 강중구 원장 “통증 개선 100% 불가능”

 

 

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요양병원 ‘족집게 과외’에 줄줄 새는 건강보험료

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지난해 전국 1,500개 요양병원 이용 환자 93만명, 진료비 5조6천억원

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최연숙 의원 “일부 요양병원, 적정성 평가 점수 조작”

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심평원 강중구 원장 “통증 개선 100% 불가능”

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[현대건강신문=박현진 기자] 일부 요양병원들이 ‘족집게 과외’를 통해 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 진행하는 적정성 평가 점수를 조작하는 것으로 드러났다.

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전국 요양병원은 1,500여개로 지난해 요양병원을 이용한 총 환자는 93만4천여명이고 총 진료비는 5조6천억 원에 달한다.

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18일 열린 국민건강보험공단-심평원 국정감사에서 국회 보건복지위원회 소속 최연숙 의원(국민의힘)은 일부 요양병원이 ‘쪽집게 과외’를 통해 적정성 평가 점수를 조작하고 있다고 지적했다.

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심평원 강중구 원장도 “최근 (관련) 자료를 살펴봤는데 가능성이 있다”고 답했다.

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최 의원은 요양병원으로 대상으로 한 적정성 평가 점수 조작 강의 영상을 국정감사장에서 공개하며 “통증이 없는 환자에게 통증 점수를 주라는 것”이라며 “중증도를 높여서 하루 1만4천원 정도의 수가를 더 받을 수 있는 방법을 소개하고 있다”고 밝혔다.

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이 영상에 등장하는 강사는 적정성 평가 항목에 있는 욕창 관련 수가를 더 많이 받을 수 있는 방법도 제시했다.

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이 강사는 “욕창 개선율은 n수(전체 욕창환자의 수)를 늘려(조작할 수 있다)”고 말했다.

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최 의원은 ㄱ요양병원의 ‘욕창 1단계 환자 수 추이’를 공개했다.

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ㄱ요양병원은 적정성 평가 기간이 아닌 1~5월은 1등급 욕창 환자가 1명 안팎에 불과했는데, 평가 기간을 앞둔 6월부터 환자가 10명으로 늘었고 평가 첫 달인 7월에는 19명으로 최고를 기록한 이후 12월까지 점진적으로 감소했다.

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최 의원은 “욕창은 3~4등급은 개선이 굉장히 어려운데, 1~2등급인 경우, 개선이 쉽다”며 “컨설팅 업체가 만든 평가지표 꼼수 가이드를 보면 분모와 분자를 조작해 개선율을 매달 높이라고 알려준다”고 말했다.

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이어 “(ㄱ요양병원 사례를 보면) 굉장히 욕창 관리를 잘하고 있는 것으로 지표에서는 보인다”며 “욕창과 통증 개선이 100%인 요양병원이 있는데, 이게 가능하냐”고 질의했다.

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심평원 강중구 원장은 “불가능하다”고 짧게 답했다.

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포털을 검색하면 요양병원 적정성 평가 컨설팅 업체를 쉽게 찾을 수 있다.

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최 의원은 “어떤 컨설팅 업체는 요양병원 수 십 개를 회원 병원으로 모아, 실시간으로 모니터와 지표 조정을 해주고 있다”며 “(적정성 평가 수치가) 얼마든지 조작이 가능한 상황으로 이런 미비점 때문에 지표를 조작하는 꼼수까지 벌어지고 있다”고 우려했다.

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현재 심평원은 적정성 평가 데이터를 확인하기 위한 현장점검을 실시하지 않고 있어, 요양병원의 적정성 평가 수치 조작을 밝혀내기도 쉽지 않은 상황이다.

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최 의원은 “(심평원이) 현장 점검을 안 하는 것은 문제가 있다”며 “적정성 평가 조작으로 건강보험료가 낭비되고, 심평원의 평가 신뢰성을 믿을 수 없게 된다”고 대책 마련을 요구했다.

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