환자안전경보...수술 후 어깨에 드릴 비트 남았다

 

 

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환자안전경보...수술 후 어깨에 드릴비트 남았다

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‘수술 후 수술기구 파편의 체내 잔류’

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의료기관평가인증원 환자안전 주의경보 발령

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“사용 전, 후 수술기구 개수 꼭 확인해야”

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“정확하고 목적에 맞게 수술기구 사용법 교육해야”

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[현대건강신문=박현진 기자] #사례1. 환자 ㄱ씨를 치료한 의료진은 오른쪽 어깨에 수술을 시행한 이후 퇴원 전 엑스레이(X-Ray)와 컴퓨터단층촬영(CT)을 진행한 결과 드릴 비트(Drill bit)의 일부가 어깨에 남아 있는 것을 확인했다. 드릴 비트는 드릴 끝에 타공하는데 사용되는 절단 도구이다.

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의료진은 드릴 비트를 제고하는 것이 위험하다고 판단되어, 환자에게 체내에 금속 물질 잔류 사실과 향후 자기공명영상(MRI) 촬영이 제한될 수 있음을 안내했다.

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#사례2. 왼쪽 귀 중이의 진주종 제거술을 시행한 환자가 수술 후 확산강조영상(DWI)을 촬영한 결과 금속 이물질이 발견됐다. 수술 중 사용한 견인장치가 일부 남아있는 것으로 확인돼, 의료진은 응급 이물질 제거술을 시행했다.

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의료기관평가인증원(인증원)은 19일 ‘수술 후 수술기구 파편의 체내 잔류’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 이번에 발령한 주의경보는 수술기구이 일부가 부러지거나 분해돼, 수술 후 신체에 남아 발생한 환자안전사고이다.

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수술 후 신체 내 이물질 잔류 환자안전사고는 주로 수술 후 시행하는 수술 부위 영상 촬영을 통해 확인되고 있다.

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인증원은 “수술 후 의도하지 않은 이물질 잔류는 감염의 위험성 증가, 재수술 등 환자에게 다양한 위해를 발생시킬 수 있는 중대한 환자안전사고”라고 “수술기구의 올바른 사용과 관리가 무엇보다 중요하다”고 경고했다.

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수술 후 체내 수술기구 파편의 잔류를 예방하기 위해서는, △정기적으로 기구의 상태를 점검하고 △제조사 매뉴얼과 규정 등에 따라 적절하게 세척, 멸균, 보관, 사용 및 관리해야 한다.

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사용 전, 후 수술기구를 확인하고 이상 유무를 발견하거나 수술계수 불일치 시 집도의에게 보고하여 주변 환경 확인과 영상 촬영을 통해 이물질을 확인하고 제거하여야 한다. 수술계수는 수술 시 사용된 거즈, 바늘, 기구 등 물품을 집계하는 것을 말한다.

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유사 사건의 재발 방지를 위해 수술 기구는 △조직이나 혈액으로 변질이나 부식을 예방하기 위해 수술기구는 사용 직후 바로 닦기 △기구는 분리하여 부속품, 도관, 내부 등 모든 부분을 세척하고 멸균 처리 △세트 구성 시 무거운 것을 아래에 두어 수술기구를 보호하고 △셈세한 기구의 경우 기구의 끝 부분에 보호대를 사용해 멸균 처리 후 보관해야 한다.

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계수 재확인에도 불일치 물품을 찾을 수 없는 경우 엑스레이나 컴퓨터단층촬영을 시행해야 한다. 영상 촬영을 해도 8mm 이하 크기의 바늘이나 실리콘 재질 등은 영상 판독이 어렵다.

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장시간 수술이나 다량의 거즈나 대여기구를 사용하는 경우 수술 부위를 닫기 전에 예방적으로 영상 촬영을 할 필요가 있다.

 

인증원은 “발견된 이물질을 제거하는 것이 환자에게 위험한 경우에는 제거하지 않고 환자·보호자에게 상태와 주의사항 등을 설명하고, 관련 내용을 기록해야 한다”고 의료기관에 당부했다.

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서희정 중앙환자안전센터장은 “수술 후 이물질 잔류 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해가 다양하므로 정확한 수술기구 사용법을 교육하고 목적에 맞게 수술기구를 사용하는 등 기구 손상 예방을 위하여 의료진들의 많은 관심과 노력이 필요하다”고 강조했다.

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