환자안전주의경보...와파린 과용량 처방 사고 발생

 

 

의료기관평가인증원에서 운영하는 중앙환자안전센터는 ‘와파린(Warfarin)의 잘못된 처방으로 과용량 투약’ 사례를 확인하고 24일 환자안전 주의경보를 발령했다. (일러스트=의료기관평가인증원)

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환자안전주의경보...와파린 과용량 처방 사고 발생

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중앙환자안전센터 “와파린 처방 시 정확한 1회 투약량·단위 확인해야”

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[현대건강신문=박현진 기자] #사례1. 폐부종과 승모판 폐쇄 부전으로 심장판막 수술을 받은 환자에게 와파린 2mg 제형을 0.625정(1.25mg)으로 처방했다.

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#사례2. 약제팀에서 처방된 함량으로는 조제 불가하여 5mg 제형 의약품으로 처방 변경 요청했고 주치의가 당직의에게 해당 사실을 인계 후 퇴근했다.

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#사례3. 당직의가 의약품 제형 단위와 함량 단위를 혼동하여 5mg 1.25정(6.25mg)을 처방해 환자에게 투약했다.

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의료기관평가인증원에서 운영하는 중앙환자안전센터는 ‘와파린(Warfarin)의 잘못된 처방으로 과용량 투약’ 사례를 확인하고 24일 환자안전 주의경보를 발령했다.

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와파린은 혈관 속에서 혈액이 응고돼 덩어리가 된 혈전이 생기는 것을 막아주는 혈액응고저지제이다. 와파린을 과용량으로 복용할 경우 △출혈 △피부괴사 등 심각한 위험이 초래될 수 있어 주의가 필요하다.

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이번 주의경보는 와파린 처방과 조제 시 투약량 단위를 혼동해 환자가 위험에 빠진 사례를 담고 있다.

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중앙환자안전센터는 “안전한 와파린 처방을 위하여 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 해야 한다”며 “약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교해야 하며, 변화가 있는 경우 의료진과 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련해야 한다”고 권고했다.

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구홍모 중앙환자안전센터장은 “와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줄 수 있어 그 정확성이 엄격히 요구되는 고위험 의약품으로, 잘못된 용량의 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높다”며 “처방·조제·투약 등 전(全) 단계에서 특별한 관리가 필요하다”고 강조했다.

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한편, 이번 주의경보는 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)에서 확인할 수 있다.

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