금감원 "과잉 도수치료 실손보험금 지급 대상 제외"

[현대건강신문] 금융감독원은 금융분쟁조정위원회는 질병 진단에 대한 객관적 검사결과가 없고, 질병상태의 호전도 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아니라고 결정했다.
 
도수 치료는 시술자의 맨손으로 환자의 환부를 직접 어루만지고, 주무르고, 누르고, 비틀면서 자세를 교정하고 통증을 완화시켜주는 치료를 일반적으로 의미한다.


그 동안 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 도수치료는 실손보험금을 지급하여 왔다.


금감원은 “이번 결정은 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료 효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 실손 보험금 지급대상이 아님을 명확히 했다”며 “이번 결정으로 그 동안 실손의료보험료 인상의 주요 원인으로 지적되어 온 일부 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이와 과잉 진료행위가 차단됨으로서 궁극적으로 선량한 다수 보험가입자의 실손의료보험료 부담을 줄이는 효과가 있을 것으로 기대된다”고 9일 밝혔다.


신청인 A씨는 경추통, 경추 염좌 및 긴장 진단을 받고 모 병원에서 2015년 8월부터 10월까지 도수치료를 시행받았다.


A씨는 도수치료 비용에 대한 실손보험금을 피신청인 B보험사에게 청구하였고 B보험사는 이를 지급했다.
         
A씨는 이전에 청구한 진단명과 동일 증상으로 모 병원에서 추가로 2015년 10월부터 12월까지 도수치료를 시행받은 후 실손보험금을 B보험사에게 청구하였고, B보험사는 지급을 거절했다.


금융분쟁조정위원회는 A씨가 2015년 10월부터 12월 사이에 받은 도수치료는 질병의 치료 목적으로 볼 수 없어 실손보험금 지급대상이 아니라고 결정했다.


A씨의 진료기록에는 경추통 등에 대한 증상 및 통증호소만 기록되어 있을 뿐 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 없고 장기간의 도수치료에도 불구하고, 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없었다. 


A씨의 반복되는 도수치료가 질병의 치료로 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라야 하는데, A의 경우 이를 충족하였다고 볼 만한 증거자료를 찾기 어려웠다. 


그 동안 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 도수치료는 실손보험금을 지급하여 왔다.


이번 금융분쟁조정위원회의 결정은 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히 하였다.


금감원은 “이번 결정은 그 동안 실손의료보험료 인상의 주요 원인으로 지적되어 온 일부 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이와 과잉 진료행위에 대해 일대 경종을 울림으로써 앞으로 실손의료보험 제도를 악용하여 질병치료와 무관한 체형교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액치료 등 사회적 지탄을 받아온 과잉 진료행위를 차단하는 효과가 있을 것으로 보인다“고 밝혔다.

http://hnews.kr/news/view.php?no=35818